الخصائص الدوائية للديكسميديتوميدين وتطبيقه في الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين

يشير الهذيان بعد العملية الجراحية إلى الهذيان الذي يحدث لدى المرضى بعد خضوعهم للعمليات الجراحية. خصائصه الرئيسية هي اضطرابات في مستويات الوعي وضعف إدراكي، مع تقلبات كبيرة في الحالة ومسار مرض قصير نسبيًا. ديكسميديتوميدين (DEX) هو نوع جديد من الأدوية المهدئة والمنومة التي لها تأثيرات تثبيط الجهاز العصبي الودي، والتخدير، وتسكين الألم المعتدل، وتقليل جرعة التخدير، وتقليل الهذيان بعد العملية الجراحية.

في السنوات الأخيرة، تم استخدام ديكسميديتوميدين بشكل متزايد في الوقاية والعلاج من الهذيان بعد العملية الجراحية (POD) لدى المرضى المسنين. تلخص هذه المقالة الخصائص الدوائية للديكسميديتوميدين والتطبيقات ذات الصلة في الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين. الهذيان هو أحد المضاعفات الشائعة بعد الجراحة الكبرى. وفقا لتقارير الأدب، فإن حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين الذين تزيد أعمارهم عن 65 عاما يصل إلى 54.4٪، وهو أعلى بكثير من المضاعفات الشديدة بعد العملية الجراحية مثل احتشاء عضلة القلب وفشل الجهاز التنفسي.

يمكن أن يكون لحدوث الهذيان بعد العملية الجراحية سلسلة من الآثار الضارة على المرضى، بما في ذلك الإقامة لفترة طويلة في وحدة العناية المركزة، وزيادة تكاليف العلاج في المستشفى، وزيادة حدوث المضاعفات المحيطة بالجراحة، وانخفاض طويل المدى في الوظيفة الإدراكية. ديكسميديتوميدين هو دواء انتقائي للغاية منبهات مستقبلات ألفا 2 يمكن أن يعمل على الجهاز العصبي المركزي والمحيطي على التوالي، ويمارس تأثيرات جيدة مضادة للقلق، ومهدئ منوم، ومسكن معتدل وغيرها من التأثيرات. يتم استخدامها على نطاق واسع في الممارسة السريرية كمواد مساعدة مهدئة للتنبيب الرغامي في المرضى الجراحيين، وصيانة التخدير، والتهوية الميكانيكية في مرضى وحدة العناية المركزة.

أكدت العديد من الأدبيات أن ديكسميديتوميدين له تأثيرات مضادة للالتهابات وواقية للأعصاب، والتي يمكن أن تخفف بشكل فعال من إصابة نقص التروية الدماغية وضخه وتقليل حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية. وجدت دراسة حديثة أنه في دراسة مضبوطة بالعلاج الوهمي للديكسميديتوميدين والمحلول الملحي، يمكن أن يقلل استخدام الديكسميديتوميدين من حدوث هذيان ما بعد الجراحة لدى المرضى المسنين الذين يخضعون لجراحة غير قلبية بنسبة 50٪ مقارنة بالمجموعة الضابطة. تلخص هذه المقالة سلسلة من المعلومات ذات الصلة بالخصائص الدوائية للديكسميديتوميدين هيدروكلوريد وتطبيقه في هذيان ما بعد الجراحة لدى المرضى المسنين، من أجل توفير إرشادات أكثر شمولاً في العمل السريري.

1. هذيان ما بعد الجراحة

الهذيان بعد العملية الجراحية هو خلل وظيفي في الدماغ ناجم عن عوامل مختلفة، بما في ذلك التقدم في السن، والضعف الإدراكي قبل الجراحة، والأمراض المصاحبة لأمراض أخرى، والإجهاد الناتج عن الصدمة، وكلها يمكن أن تزيد من حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية. يتجلى الهذيان بعد العملية الجراحية بشكل رئيسي في اضطراب مستوى الوعي ونقص الانتباه وضعف الإدراك. تتميز مظاهره السريرية بخاصيتين متميزتين، وهما البداية الحادة والمسار المتقلب للمرض. تشير البداية الحادة إلى الظهور المفاجئ للأعراض خلال ساعات أو أيام.

تشير التقلبات في الحالة إلى الأعراض التي غالبا ما تظهر أو تختفي أو تتفاقم أو تخف خلال 24 ساعة، مع تقلبات كبيرة وفترة متوسطة من اليقظة. معدل حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين مرتفع، ولكن الدراسات السريرية أظهرت أنه يمكن منع 40٪ من الهذيان بعد العملية الجراحية. بالنسبة للمرضى الذين عانوا بالفعل من الهذيان بعد العملية الجراحية، يجب الالتزام بمبدأ الكشف المبكر والعلاج، مع بذل أقصى جهد لتقليل شدة الهذيان وتقصير مدة حدوث الهذيان. في الوقت الحاضر، لا يوجد إجماع واضح على التسبب في الهذيان. تشمل النظريات المدروسة والمعترف بها على نطاق واسع نظرية الاستجابة الالتهابية، ونظرية الاستجابة للضغط، ونظرية إيقاع الساعة البيولوجية، والنظرية الكولينية.

2. الخصائص الدوائية للديكسميديتوميدين

ديكسميديتوميدين، الاسم الكيميائي 4- [(1S) -1- (2،3-ثنائي ميثيل فينيل) إيثيل] -1H-إيميدازول، هو المُصاوغ الأيمن للميديتوميدين وهو خيار عالي الاستخدام بشكل شائع في الممارسة السريرية منبهات مستقبلات الأدرينالية ألفا 2 لها تأثيرات مضادة للقلق ومهدئة ومنومة ومسكنة.

2.1 التأثيرات على الجهاز العصبي المركزي: تتجلى التأثيرات المهدئة والمنومة للديكسميديتوميدين من خلال تأثيره على مستقبلات الموضع الأزرق في جذع الدماغ α 2 التي تنتج استجابات النوم الفسيولوجية. يتم تحقيق التأثير المسكن للديكسميديتوميدين من خلال العمل على الموضع الأزرق والحبل الشوكي والأعضاء الطرفية α ويتم تنفيذه من خلال مستقبلين.

أظهرت دراسة أجريت على جراحة أورام المخ أن التأثيرات المهدئة والمسكنة للديكسميديتوميدين يمكن أن تقلل من معدل الأيض في الدماغ وتدفق الدم الدماغي لدى المرضى الذين يعانون من أورام المخ، وتخفض الضغط داخل الجمجمة، وتسهل نزع الأنبوب المبكر بعد الجراحة، كما تقلل أيضًا من استخدام الأدوية المخدرة والأدوية الأفيونية. . بالإضافة إلى التأثيرات المهدئة التقليدية والمنومة والمضادة للقلق والمسكنات، فإن ديكسميديتوميدين له أيضًا تأثيرات وقائية عصبية معينة على الدماغ (سيتم تفصيل آلية التأثيرات الوقائية العصبية للديكسميديتوميدين بالتفصيل أدناه).

2.2 التأثيرات على الجهاز التنفسي: للديكسميديتوميدين تأثير خفيف على الجهاز التنفسي بينما له تأثيرات مهدئة ومنومة. هذا التأثير المهدئ والمنوم يشبه النوم الفسيولوجي، كما أن تغيرات التهوية تشبه أيضًا النوم الطبيعي، لذلك يكون هناك اكتئاب أقل في الجهاز التنفسي. في تجربة لمقارنة تركيزات الريميفنتانيل وديكسميديتوميدين في الدم في الجسم الحي، وصل تركيز ديكسميديتوميدين في الدم إلى 2.4 ميكروجرام/لتر، ولم يلاحظ أي تأثير مثبط للجهاز التنفسي للديكسميديتوميدين. ومع ذلك، يمكن أن يسبب ديكسميديتوميدين انسداد مجرى الهواء عن طريق تخفيف توتر عضلات البلعوم، ولا تزال المراقبة الدقيقة ضرورية في الأدوية السريرية لتجنب الأحداث الضارة.

2.3 التأثيرات على الجهاز القلبي الوعائي: تتجلى تأثيرات ديكسميديتوميدين على الجهاز القلبي الوعائي بشكل رئيسي في تباطؤ معدل ضربات القلب وانخفاض المقاومة الوعائية الجهازية، مما يؤدي إلى انخفاض النتاج القلبي وانخفاض ضغط الدم. يمكن أن يظهر تأثير ديكسميديتوميدين على ضغط الدم كتأثير ثنائي الاتجاه، حيث تؤدي التراكيز المنخفضة من ديكسميديتوميدين إلى خفض ضغط الدم والتركيزات العالية من ديكسميديتوميدين تزيد من ارتفاع ضغط الدم.

التفاعلات الجانبية الأكثر شيوعًا للديكسميديتوميدين هي حدوث آثار جانبية على القلب والأوعية الدموية، بما في ذلك بشكل رئيسي انخفاض ضغط الدم وبطء القلب. السبب الرئيسي هو أن ديكسميديتوميدين يحفز مستقبلات α2 في القلب وتثبط الجهاز العصبي الودي، مما يؤدي إلى بطء القلب الانعكاسي وحدوث انخفاض ضغط الدم. بالنسبة للأحداث الضائرة مثل انخفاض ضغط الدم وبطء القلب الناجم عن ديكسميديتوميدين، تشمل طرق العلاج بشكل أساسي إبطاء أو إيقاف ضخ الدواء، وتسريع استبدال السوائل، ورفع الأطراف السفلية، واستخدام أدوية قابضة للأوعية (مثل الأتروبين وبروميد الجلوكورونيوم). بالإضافة إلى ذلك، وجدت الأبحاث أن ديكسميديتوميدين له أيضًا تأثير وقائي معين على عضلة القلب الإقفارية بعد انسداد تدفق الدم التاجي.

3. تطبيق وأوجه القصور في الأدوية التقليدية في الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين

3.1 الأدوية المضادة للذهان: وجدت الدراسات السابقة أن جرعة منخفضة من هالوبيريدول يمكن أن تقلل من حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين في وحدة العناية المركزة. مع تطور تكنولوجيا التشخيص والأبحاث متعددة المراكز واسعة النطاق في السنوات الأخيرة، أظهرت نتائج الأبحاث أن الهالوبيريدول لا يمكنه تقليل حدوث الهذيان لدى المرضى المسنين المصابين بأمراض خطيرة، كما أنه لا يمكنه تحسين معدل البقاء على قيد الحياة على المدى القصير للمرضى المسنين. الذين عانوا بالفعل من الهذيان بعد العملية الجراحية. هالوبيريدول له ردود فعل سلبية على الجهاز العصبي المركزي ونظام القلب والأوعية الدموية أثناء الاستخدام، مثل تفاعلات الجهاز خارج الفقرات، وإطالة فترة QT، وعدم انتظام ضربات القلب، وانخفاض ضغط الدم، وما إلى ذلك. لذلك، لا ينصح في الممارسة السريرية باستخدام هذا النوع من الأدوية كدواء روتيني للوقاية من الهذيان.

3.2 مثبطات الكولينستراز: على الرغم من أن دراسات متعددة أظهرت وجود علاقة بين نقص الكولين والهذيان، فقد أظهرت دراسات متعددة أن مثبطات الكولينستراز ليس لها أي تأثير على منع الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين. في الوقت الحاضر، لا ينصح باستخدام مثبطات الكولينستراز في الممارسة السريرية للوقاية من الهذيان بعد العملية الجراحية وعلاجه لدى المرضى المسنين.

3.3 أدوية البنزوديازيبين: في حالة الهذيان الناتج عن انسحاب الكحول أو انسحاب دواء البنزوديازيبين، يمكن استخدام هذا الدواء. بالنسبة لمرضى الهذيان العاديين أو مرضى الهذيان شديد الخطورة الذين لا يعانون من انسحاب الكحول أو انسحاب عقار البنزوديازيبين، فإن استخدام هذا الدواء يمكن أن يزيد من خطر الهذيان. ولذلك، لا ينصح باستخدام هذا النوع من الأدوية للعلاج الروتيني للهذيان.

4. تطبيق ومزايا ديكسميديتوميدين في هذيان ما بعد الجراحة لدى المرضى المسنين

4.1 حماية أعصاب الدماغ: كنوع جديد من الأدوية المهدئة والمنومة، يتم استخدام ديكسميديتوميدين بشكل متزايد في الممارسة السريرية. هوفمان وآخرون. وجد لأول مرة في التجارب على الحيوانات أن ديكسميديتوميدين له تأثير وقائي عصبي على الدماغ، والذي يمكن عكسه مع أتيميزول مضاد الأدرينالية ألفا 2. تجربة عشوائية مزدوجة التعمية محكومة بالغفل بواسطة Su et al. وجدت أن الاستخدام الوقائي لجرعة منخفضة من ديكسميديتوميدين (0-1 في الساعة) ميكروجرام / كجم يمكن أن يقلل بشكل فعال من حدوث الهذيان لدى مرضى وحدة العناية المركزة المسنين بعد 7 أيام من الجراحة.

كاراسكو وآخرون. وجدت أنه بالمقارنة مع هالوبيريدول، يمكن للديكسميديتوميدين تقصير وقت الإقامة وتقليل حدوث الهذيان لدى المرضى الذين ليس لديهم تهوية ميكانيكية في وحدة العناية المركزة. في الوقت الحاضر، هناك العديد من الدراسات حول آلية الحماية للديكسميديتوميدين على أعصاب الدماغ. أكد عدد كبير من الأدبيات أن ديكسميديتوميدين يمارس بشكل رئيسي تأثيرات وقائية عصبية على الدماغ عن طريق تثبيط النشاط العصبي الودي، وتقليل تركيز الكاتيكولامين، وتثبيط إطلاق الغلوتامات، وتنظيم موت الخلايا المبرمج.

4.1.1 تثبيط نشاط الجهاز العصبي الودي: تقليل تركيز الكاتيكولامينات: يمكن للديكسميديتوميدين أن يثبط نشاط الجهاز العصبي الودي ويعمل بشكل مباشر على أجسام الخلايا والتشعبات العصبية للخلايا العصبية أحادية الأمين في مستقبلات α 2 في الدماغ مما يقلل من إطلاق الكاتيكولامينات من النورإبينفرين. النهايات العصبية. يمكن للديكسميديتوميدين أن يقلل من إطلاق العوامل الالتهابية والسيتوكينات في فئران الصدمة الناجمة عن السموم الداخلية عن طريق تثبيط الجهاز العصبي الودي وتقليل استجابات الإجهاد في الجسم. يمكن للديكسميديتوميدين أن يخفف من تشنج الأوعية الدموية الناجم عن نزيف تحت العنكبوتية في الأرانب عن طريق تثبيط إطلاق الكاتيكولامينات في أنسجة المخ، وله تأثير وقائي على إصابة الدماغ.

4.1.2 تركيز أيونات الكالسيوم المتوازن: تثبيط إطلاق الغلوتامات: يمكن أن يتسبب نقص التروية ونقص الأكسجة في إطلاق الأحماض الأمينية المثيرة (مثل الغلوتامات) في الدماغ. يمكن أن تسبب التركيزات العالية من الغلوتامات إثارة مفرطة لمستقبلات N-ميثيل-د-أسبارتات في الخلايا العصبية، مما يؤدي إلى تدفق أيونات الكالسيوم وتنشيط البروتياز المعتمد على الكالسيوم، مما يسبب تلف الهيكل الخلوي وضرر الجذور الحرة. يمكن للديكسميديتوميدين تنشيط الغشاء قبل المشبكي α 2-AR، ويمنع قنوات الكالسيوم ذات الجهد الكهربي من النوع N ويمنع بشكل مباشر تدفق أيونات الكالسيوم؛ وفي الوقت نفسه، يمكن أيضًا أن يفتح قنوات البوتاسيوم الخارجية، ويزيل استقطاب الغشاء قبل المشبكي، ويمنع بشكل غير مباشر تدفق أيونات الكالسيوم، وبالتالي يمنع إطلاق الغلوتامات.

4.1.3 تنظيم موت الخلايا المبرمج: موت الخلايا المبرمج هو موت مبرمج نشط للكائنات متعددة الخلايا التي تسيطر عليها جينات متعددة، بما في ذلك بشكل رئيسي كاسباس -1، كاسباس -3، وما إلى ذلك. وجدت تجربة منفصلة أن ديكسميديتوميدين يمكن أن يمنع التعبير عن كاسباس -3، منع تأثيره على الوظيفة المعرفية العصبية على المدى الطويل، وتخفيف الإصابة بنقص التروية وضخه في رئتي الفئران.

4.2 تقليل جرعة التخدير: غالبًا ما يستخدم الديكسميتوميدين كمخدر مساعد في الممارسة السريرية، وله تأثير تآزري مع أدوية التخدير الاستنشاقية، والبروبوفول، والميدازولام، والمواد الأفيونية. عند استخدامهما معًا، يمكن أن يقللا من جرعة أدوية التخدير الأخرى. وفقا لتقارير الأدبيات، فإن أدوية التخدير عن طريق الاستنشاق مثل سيفوفلوران وإيزوفلوران يمكن أن تزيد من نفاذية حاجز الدم في الدماغ (BBB)، وبالتالي تعزيز حدوث وتطور الهذيان بعد العملية الجراحية.

يقوم ديكسميديتوميدين بتنشيط مستقبلات ألفا 2 في الجهاز العصبي المركزي، مما قد يؤدي إلى تحسين الخلل في محور الغدة الكظرية تحت المهاد (HPA)، وإضعاف الاستجابة للضغط، وتخفيف الأضرار التي لحقت بالأنظمة الحسية والحركية بعد تخدير سيفوفلوران.

4.3 الحفاظ على استقرار الدورة الدموية: يجب على المرضى المسنين، وخاصة أولئك الذين يعانون من أمراض مصاحبة مثل ارتفاع ضغط الدم وأمراض القلب التاجية، الانتباه إلى الحفاظ على استقرار الدورة الدموية أثناء الجراحة لتجنب التقلبات الحادة في ضغط الدم. في جراحة بضع القحف، يمكن أن يؤدي تحفيز الألم القوي إلى تنشيط الجهاز العصبي الودي، مما يسبب زيادة كبيرة في ضغط الدم والضغط داخل الجمجمة. أظهرت أبحاث ساندرز وآخرون أن إعطاء ديكسميديتوميدين لمرضى التخدير العام الذين يخضعون لاستئصال الورم داخل الجمجمة يمكن أن يقلل من التقلبات الشديدة في الدورة الدموية أثناء بضع القحف، وتشريح فروة الرأس، وغيرها من الإجراءات، وكذلك تقليل جرعة الأدوية الخافضة للضغط.

5. الطريقة والجرعة الموصى بها من ديكسميديتوميدين للهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين

لقد ثبت أن كل من التخدير المساعد أثناء العملية الجراحية وتخدير وحدة العناية المركزة بعد العملية الجراحية باستخدام ديكسميديتوميدين يقللان من حدوث الهذيان بعد العملية الجراحية لدى المرضى المسنين ويقصرون مدة الهذيان بعد العملية الجراحية. وافق الاتحاد الأوروبي على استخدام ديكسميديتوميدين للتخدير لدى المرضى البالغين. التفاعل الجانبي الأكثر شيوعًا لتسريب ديكسميديتوميدين هو حدوث أحداث قلبية وعائية، بما في ذلك انخفاض ضغط الدم وبطء القلب. في الاستخدام السريري، ينبغي إيلاء اهتمام وثيق لحدوث انخفاض ضغط الدم وبطء القلب لدى المرضى. على الرغم من أن مثل هذه الحالات لديها نسبة حدوث منخفضة في الممارسة السريرية، إلا أنه لا يزال ينبغي أن تؤخذ على محمل الجد ومنعها لتجنب التسبب في السكتة القلبية. غالبًا ما يعاني كبار السن من انخفاض في وظائف الكلى. عند استخدام ديكسميديتوميدين، الذي يتم إفرازه بشكل رئيسي عن طريق الكلى، يجب أخذ جرعة حقن بطيئة قدرها 0.5 في الاعتبار لتحديد التوقيت μ جم / كجم، أو التسريب لأكثر من 10 دقائق، أو عدم استخدام أي جرعة للوقاية.